Historia Clínica

Nombre del paciente : María Bernarda Campo Prado

Edad:29 Años

Sexo :Femenino

Fecha Nacimiento 23 /05 /1996

Nº  Historia Clínica :001234

Domicilio :Calle los Pinos 123 Vigo

Motivo de consulta: 

Acude a consulta por dolor en molar izquierdo, arcada superior, al masticar.

Antecedentes Personales :

   _Enfermedades previas; ninguna relevante.

   _ Cirugías :Apendicectomía ,Amigdalectomía.

   _No alergias conocidas.

   _Hábitos : No fuma ,No alcohol.

   _No toma medicación regularmente.

Antecedentes Familiares:

  _Padre con Diabetes Mellitus tipo 2.

 _Madre con hiper tensión arterial.

Antecedentes odontológicos :

   _Extracción de cordales hace 5 años.

   _Tratamiento de ortodoncia finalizado hace 10 años.

   _Ultima consulta odontológica hace 2 años.

Examen clínico intraoral :

   _Higiene oral regular, presencia de placa en molares.

  _Caries activa en el molar 26 con presencia de sensibilidad a la percusión y al frio.

  _Encías ligeramente inflamadas en región posterior inferior derecha.

  -No movilidad dental.

Examen radiográfico :

  _Radiografía periapical muestra lesión cariosa profunda en pieza 26 con afectación de la cámara pulpar.

Diagnóstico

  _Caries profunda en pieza 26 con posible pulpitis irreversible.

  _Gingivitis leve localizada en región posterior inferior derecha.

Plan de tratamiento :

  _1) Iniciar tratamiento de conducto en 26

  _2) Profilaxis dental y refuerzo de técnicas de higiene oral

  _3) Evaluación posterior para restauración definitiva con resina o corona

Indicaciones al paciente :

  _ Evitar masticar alimentos duros del lado afectado

  _Usar enjuague bucal con clorhexidina por 7 días

Evolución .(Agendar nueva cita )

En los próximos 20 días.

Firma del profesional :

  _Dra. Marta Gómez ( odontólogo cirujano )

  Nº de colegiado 45679